无线便携式超声在麻醉和疼痛诊疗的临床应用初探
2018-12-06
摘要：超声下的肌肉、神经和血管显影不仅清楚而且没有辐射，没有对患者和操作医师健康影响的顾虑。所以掌握超声技术很可能是未来医师的必备技巧。自2015年起受索诺星公司委托开始在自己平时临床工作、带教和基层会诊（麻醉和疼痛诊疗中）应用无线便携式超声设备。体会无线便携式超声设备未来可能如同听诊器一样是医师必备专业神器，也深深体会到专业便携设备对于精准治疗的重要性。
第一次应用无线便携式超声有一定的巧合，是浙江海宁地区工作会诊时遇到的一例肾功能衰竭需要留置腹膜透析管的患者。这个操作由肾内科医师完成，主要是从腹壁造口将腹透管穿过腹壁各层肌肉直至腹膜后进入腹腔。由于此类患者肾功能衰竭，全麻药物恢复代谢缓慢，椎管内麻醉风险也让人有所顾忌。传统麻醉方法是由操作医师逐层局麻浸润，往往在操作中伴随着患者痛苦呻吟。我想最合适的选择应该是使用超声引导精确的将局麻药物注射到留置导管侧的腹壁腹横肌肉筋膜层表面就应该可以精确阻滞相应腹壁感觉神经了。正好超声就在背包里，如同手机大小，轻易的在超声下看到了腹横筋膜层，将0.375%罗哌卡因15毫升精确的注射到了腹内斜肌与腹横肌之间，精确阻滞了这位患者的腹壁痛觉，患者平静清醒的接受了这个手术，而且镇痛效果还持续到了术后一晚。成为海宁地区第一例在神经阻滞下完成的无痛腹透管留置患者。随后这个技术也已经成为了该院此类手术的标准麻醉方式了。
图1 腹壁主管感觉神经分布在腹横筋膜表面，使用便携式超声可以轻松的将局麻药液注射在腹横筋膜表面，也即TAP（transversus abdominis plane block）神经阻滞，对于肾衰患者经腹壁留置腹透导管操作是较合适麻醉方案。
临床教学中的应用
作为大型教学医院的带教老师，带教中遇到的最让我困惑的问题是如何能够同时保障患者的安全和实习住院规培医师的动手机会。使用便携式超声则可以解决这一问题。例如在让学生行颈内静脉穿刺前，首先让学生指出自己的穿刺点和穿刺方向，做好标记后直接拿便携式超声检查。查出了好几例学生定位方向是颈内动脉，及时纠正学生的操作，避免了患者的损伤。相应的方法逐渐应用到动脉穿刺、椎管内麻醉和环甲膜穿刺等有创穿刺操作教学中，达到了保证学生动手操作时的患者安全，临床带教的安全性和带教成功率也大大提高了。
图2 住院医师考核操作，便携式超声保证了患者的安全
疼痛诊疗中的应用
以往的疼痛诊疗中并不强调超声的应用，主要是在体表解剖标志的定位下盲目的将药物注射到可能的区域，其效果会大大的打折扣。由于便携式超声携带方便，小巧，完全可以在疼痛门诊的诊疗室内使用，大大提高了诊断和治疗的准确性。当怀疑患者是某一层肌肉炎症、腕管综合症压迫正中神经或者面临神经根型颈椎病和肩周炎引起的肩痛症状难以鉴别时。直接在门诊就可以精确的将极少量的消炎药物注射到怀疑的炎症痛点，患者症状是否好转和相应的主诉都可以提供诊断治疗的依据。
图3 腕管综合症的患者在便携式超声引导下松解压迫的正中神经，手指麻木症状逐渐缓解。
图4 腰痛患者，腰椎间盘病史，但怀疑此次腰痛是由骶髂关节炎引起，直接在门诊在便携式超声引导下进行诊断性治疗，患者症状迅速缓解，排除了椎间盘突出引起的腰痛，明确了治疗方向。
总之未来，随着便携式超声技术的进步和进一步普及，相信每一位麻醉、疼痛医师甚至所有临床医师都会如同听诊器一样随身配备一个无线便携式超声。超声技术是每一个专业临床医师的必备，可以在患者床边第一时间开始精确的诊断和治疗。建议现在的年轻医师一定要掌握超声技术，在将来的临床工作中肯定会少走很多弯路，成长的更加迅速。
【作者简介】
马宇，毕业于第二军医大学，医学博士学位，第二军医大学附属长海医院麻醉疼痛科副主任医师，副教授，兼任浙江海宁市长海医院海宁分院麻醉疼痛科执行主任。擅长颈腰椎疼痛处理，危重病患者的麻醉及围手术期处理，心脑血管介入手术的麻醉，困难气道的处理。
